“血板下降，铁蛋白升高，脾大，发热超过七，县医院要等凑够五项再转吗？”
罗娟开场便把问题推到何盈竹面前，连课件第一页都没让她讲完。
何盈竹握着翻页笔，“不能等凑够五项，hLh诊断标准用于支持诊断，转诊门槛要更靠前。”
“靠前到哪里？”
“出现持续发热，肝脾大和血细胞减少时，进入预警。”
“南桥冬发热加脾大的孩子不少，全部转市里，救护车排不过来。”
示教室后排坐着温知予和宋红梅，两人都没有开口。
何盈竹切到第二页，“要结合趋势，至少两系血细胞下降，甘油三酯升高或纤维蛋白原下降，肝功能受损，出血和精神反应变化。”
罗娟追问，“夜班查不了铁蛋白，甘油三酯结果要四时，孩子高热，血板只有一次结果，你转不转？”
“先复查血常规和凝血。”
“复查需要时间，救护车也要申请，你先做哪一件？”
何盈竹停在屏幕前。
她准备过缺项目时如何替代，却把检验和调车写成了前后步骤，到了县医院，这两件事如果排队做，时间会从表格里漏出去。
“可以同步申请车辆。”
“申请理由写什么？”
“疑似噬血风险。”
“只有一次血板下降，主任会批吗？”
“加上持续发热和脾大。”
“主任先等铁蛋白呢？”
何盈竹转头看向温知予，“老师。”
温知予翻着记录，“你现在的目标是什么？”
“识别hLh。”
“再想。”
“让县医院完成初步评估。”
“罗医生问的是夜班调车，你的目标还在诊断上？”
何盈竹重新看向转诊流程图，“目标是别让高风险患儿留在县院等齐结果。”
“那你需要证明什么？”
“证明他达到上转门槛，不需要在县院完成确诊。”
罗娟接道，“上转门槛怎么写，主任才肯批？”
“写已经出现的危险组合。”
何盈竹拿起白板笔，“持续高热，脾大，血细胞进行性下降，凝血异常，肝功能损伤，精神反应变差，出血，只要出现基础组合再叠加危险征象，就应当先联系上级医院。”
“联系不等于转。”
“先电话会诊，接收端参与风险判断，县院同步申请车辆和补检查。”
“上级医院床位满呢？”
“先确定就近具备儿科重症和血液支持条件的接收点，不能只认一家。”
“南桥周边两家医院也没有NK活性检测。”
“上转目标不是做完NK活性，是控制炎症和保护器官，能完成血液评估与重症支持就有价值。”
罗娟看了她几秒，“这一句可以写进表里。”
何盈竹把原来的确诊后转诊删掉，改成疑似高危即联系。
宋红梅从后排开口，“你们都漏了一件事。”
“护理观察？”
“县医院夜班最先看见变化的人是谁？”
罗娟答道，“护士。”
“表上为什么只有医生勾选栏？”
何盈竹切回第一页，“我按会诊流程做的。”
“孩子鼻出血，尿量减少，喂养下降，呼吸变快，护士看见以后填在哪里？”
“生命体征表。”
“生命体征表不会自动告诉医生这些变化已经组成上转信号。”
何盈竹在白板右侧新增护理预警，“持续高热，新增出血，尿量下降，反应变差，呼吸循环变化，喂养能力下降。”
宋红梅摇头，“字太多，夜班谁有时间抄？”
“做勾选项。”
“勾完交给谁？”
“当班医生签收。”
“医生在抢救别的病人呢？”
罗娟接过话，“南桥夜里一名医生管急诊和病房，护士需要电话上报，十分钟内没有回应，直接找总值班。”
“把升级路径写上。”
何盈竹改完，问宋红梅，“这样可以吗？”
“还缺时间。”
“发现时间？”
“发现时间，上报时间，医生回应时间，决定转诊时间，车辆到位时间。”
罗娟看着新增的五个格子，“县院护士会嫌麻烦。”
宋红梅反问，“事后想找孩子在哪一步耽误了，靠谁回忆？”
“那就保留。”
何盈竹把课件翻到林嘉树的时间线，“晨晨在南桥的体温和血板变化都有记录，可发育倒退只有家属一句活动减少，眼球追视没有单独评估。”
罗娟问，“急诊十分钟能做发育评估吗？”
“完整量表做不了，可以问能力获得和能力丢失。”
“具体怎么问？”
“以前会坐，现在还能坐多久，以前会爬，现在还爬不爬，以前会扶站，最近有没有跪倒，以前会叫人，最近发音有没有减少。”
“家属发烧以后不爱动呢？”
“追问异常出现在发热前还是发热后，找手机原视频核对。”
“视频能当诊断证据？”
“能补病程，不能单独确诊。”
“县医院把视频存在哪里？”
何盈竹又卡住了。
直接收进医生手机不合规，医院系统没有专门的视频上传入口，发到工作群更不合适。
温知予仍没有替她回答，“转诊目标。”
“让资料跟着孩子走，还要保护隐私。”
“现有通道能做到哪一步？”
“由家属保留原文件，转诊清单记录视频类型和拍摄日期，到接收医院后在授权范围内调阅，县院病历只写观察结论。”
罗娟问，“我们需要拷贝吗？”
“不需要，除非医院建立合规上传通道。”
“家属删了怎么办？”
“告诉家属资料用途，建议保留，医生不能私自复制。”
温知予合上记录本，“继续。”
何盈竹回到讲台中央，“县医院无法完成NK活性和可溶性cd25检测时，不需要等这些项目，先用现有条件识别高风险组合。”
“哪些组合？”
“持续发热加脾大，再合并血细胞下降，凝血异常，肝功能受损，出血，精神反应改变中的任一项，立即联系上级医院会诊。”
罗娟问，“只有发热和脾大呢？”
“当完善基础检查，建立复查时点，不能只开退热药让家属回家观察。”
“基础检查正常呢？”
“保留复诊门槛，告诉家属出现哪些变化当日返回。”
“家属没钱呢？”
“先做改变决策的项目，费用困难同步联系社工或医保，不能把所有检查打包后交给家属做全有或全无的选择。”
罗娟放下笔，“这句话我想带回去。”
何盈竹看向后排，“老师，还有问题吗？”
“你先问罗医生，她回南桥以后能不能用。”
罗娟翻完九页课件，“病例讲清了，流程还散，夜班医生看完记不住。”
“你想要什么？”
“一张表。”
“多长？”
“一页。”
“hLh预警，护理观察，转诊门槛，资料清单，一页放不下。”
“放不下的内容，夜班更执行不了。”
宋红梅起身走到白板前，“护理只留五项，出血，意识，呼吸，尿量，进食，其他归生命体征。”
何盈竹删去两栏，“医生端保留基础三项，发热，脾大，血细胞趋势。”
罗娟补充，“再加转运设备，南桥上次差点没复测血糖。”
“设备另列一校”
温知予看着被删改数次的白板，“明把它压成一页，交给刘建国做责任审核。”
何盈竹问，“今这堂算通过吗？”
“罗医生能复述转诊门槛吗？”
罗娟站起来，“县医院不等确诊，持续发热和脾大构成基础预警，叠加血细胞下降，凝血异常，器官损伤或临床危险征象，先联系上级医院，同步申请转运和补充检查。”
“何盈竹呢？”
“带教时先问对方能做什么，别把市一院的检查单缩字号塞给县医院。”
宋红梅把白板拍下来，“这回像个老师了。”
何盈竹收起翻页笔，“明那张表，我来做第一版。”
罗娟把笔记本递给她，“先看南桥夜班检验目录，别再给我留一项凌晨做不聊检查。”
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